1. Imię: Jan
2. Nazwisko: Kmicic
3. Narodowość: -
4. Umotywowanie: Chciałbym zostać obywatelem Rotrii, aby mieć pełne prawa obywatelskie, by móc rozwijać się i pracować ku chwale Państwa Kościelnego.
5. Inne obywatelstwa: nie posiadam.
6. Funkcje za granicą: nie sprawuję żadnych funkcji.
(-)Jan Kmicic